Infos et conseils

Comprendre un remboursement

Votre complémentaire santé MPGR assure le remboursement de vos soins en complément de la Sécurité sociale, voire le remboursement de certains actes médicaux non pris en charge par cette dernière, selon vos garanties souscrites auprès de nous.

Vous êtes généralement facturé juste après l’acte médical. Vous êtes remboursé dans un second temps par virement (sauf si vous bénéficiez du tiers payant). Ce virement est confirmé par un relevé de remboursement, reçu soit dans votre espace adhérent (Mes services > Mes remboursements), soit par courrier si vous n’avez pas d’espace adhérent ou si vous avez refusé la dématérialisation.

Pour limiter vos frais et faire fonctionner votre remboursement à plein potentiel, veillez à bien respecter les points suivants, détaillés plus bas :

Consultez aussi nos exemples illustrés de variation d’une seule facture selon votre respect ou non de ces points.

Avant un acte de soins :

Respecter le parcours de soins coordonné

Le parcours de soins concerne tous les assurés à la Sécurité sociale de plus de 16 ans. C’est le circuit médical que vous devez idéalement respecter :

  • Pour bénéficier d’un suivi personnalisé
  • Pour être remboursé normalement par la Sécurité sociale et la Mutuelle

Vous êtes considéré comme étant dans le parcours de soins :

  • Quand vous commencez par consulter votre médecin traitant (ou son remplaçant) en première intention
  • Quand vous consultez un second spécialiste ou un pharmacien, vers lequel votre médecin traitant vous aura orienté selon votre pathologie. Vous remettrez alors à ce second professionnel de santé l’ordonnance éventuellement faite par votre médecin traitant.
  • En cas d’urgence ou d’éloignement rendant impossible la consultation du médecin traitant
  • Pour certains praticiens ne nécessitant pas de passer par le médecin traitant au préalable : dentiste, ophtalmologue, auxiliaire médical, gynécologue, sage-femme, hospitalisation, soins en urgence, stomatologue, psychiatre ou neuropsychiatre pour 16-25 ans, etc. Renseignez-vous sur Ameli.fr.

Vous êtes considéré comme étant hors parcours de soins :

  • Si vous n’avez pas déclaré de médecin traitant auprès de votre Sécurité sociale
  • Si vous consultez un autre professionnel de santé que votre médecin traitant sans être orienté par celui-ci au préalable (excepté pour les spécialités mentionnées ci-dessus)

Hors parcours de soins, vous serez moins bien remboursé par la Sécurité sociale : 30% au lieu de 70% sur la base du tarif de convention. De plus, conformément à la législation du contrat responsable, la Mutuelle ne vous remboursera ni cette différence, ni un dépassement d’honoraires dans le cadre des forfaits annuels concernés.

Si vous n’avez pas encore de médecin traitant ou si vous souhaitez en changer : téléchargez une déclaration de choix du médecin traitant sur service-public.fr et renvoyez-la une fois remplie à votre caisse de Sécurisé sociale (CCAS ou CPAM selon votre affiliation).

Dépassements, médecin conventionné secteur 1 ou 2, ou non-conventionné

Un professionnel de santé conventionné se base toujours sur le tarif de convention pour facturer ses soins. Vos remboursements de Sécurité sociale et de Mutuelle sont calculés à partir de ce tarif de référence.

Par exemple, un médecin conventionné facture toujours une consultation 25€.

Un professionnel conventionné est classé en secteur 1 ou secteur 2 :

  • En secteur 1, un dépassement d’honoraires n’est autorisé qu’en cas de demande particulière de votre part (exemple : visite médicale en dehors des heures habituelles d’ouverture).
  • En secteur 2, le dépassement est autorisé, mais à un montant fixé « avec tact et mesure » et obligation d’informer préalablement le patient : affichage en salle d’attente, mention sur internet, etc. Vérifiez alors bien si votre praticien est signataire de l’OPTAM : les signataires en secteur 2 s’engagent à limiter leurs dépassements à 100% du tarif de convention. Les dépassements ne sont pas remboursés par votre Sécurité sociale, mais peuvent l’être par la Mutuelle selon vos garanties choisies et dans le cadre de nos obligations réglementaires de complémentaire santé « responsable et solidaire ».

A l’inverse, un professionnel de santé non conventionné (peu fréquent) fixe ses propres tarifs (le « tarif d’autorité »). Les remboursements de la Sécurité sociale et de mutuelle y sont très inférieurs à ce qui se fait pour un professionnel conventionné.

Pour connaître le tarif d’un professionnel de santé au préalable (savoir s’il est conventionné secteur 1 ou 2, signataire de l’OPTAM, non-conventionné…) : consultez l’annuaire d’Ameli.fr.

Exemples de remboursement

Basés sur la facture suivante :

Acte médical du professionnel : 35 € (Tarif de convention de 25 € + dépassement d’honoraires de 10 €)

En partant de cette facture, le niveau de vos remboursements variera :

  1. Si vous respectez le parcours de soins ET si le professionnel de santé consulté est signataire de l’OPTAM
  2. Si vous ne respectez que le parcours de soins
  3. Si le professionnel de santé est signataire de l’OPTAM mais consulté hors parcours de soins

Pour chacune de ces trois situations, voir les schémas explicatifs détaillés ci-dessous.

Médecin adhérent à l’OPTAM + respect du parcours de soins = remboursement optimal

La Sécurité sociale
vous rembourse

16,50 €

70 % du TC*
moins la participation forfaitaire de 1 €

+

La Mutuelle
vous rembourse

17,50 €

TM** + dépassement d’honoraires (remboursé selon vos garanties)

=

Somme
remboursée

34 €

Sur les 35 €
dépensés

(70 % de 25 €) – 1 € = 16,50 €

(30 % de 25 €) + 10 € = 17,50 €

La Sécurité sociale vous rembourse

16,50 €

70 % du TC* moins la participation forfaitaire de 1 €

(70 % de 25 €) – 1 € = 16,50 €

+

La Mutuelle vous rembourse

17,50 €

TM** + dépassement d’honoraires (remboursé selon vos garanties)

(30 % de 25 €) + 10 € = 17,50 €

=

Somme remboursée

34 €

Sur les 35 € remboursés

Médecin non-adhérent à l’OPTAM + respect du parcours de soins = remboursement moyen

La Sécurité sociale
vous rembourse

16,50 €

70 % du TC*
moins la participation forfaitaire de 1 €

+

La Mutuelle
vous rembourse

12,50 €

TM** + dépassement d’honoraires (remboursé selon vos garanties) minoré de 20% du TC*

=

Somme
remboursée

29 €

Sur les 35 €
dépensés

(70 % de 25 €) – 1 € = 16,50 €

(30 % de 25 €) + 10 € – (20 % de 25 €) = 12,50 €

La Sécurité sociale vous rembourse

16,50 €

70 % du TC* moins la participation forfaitaire de 1 €

(70 % de 25 €) – 1 € = 16,50 €

+

La Mutuelle vous rembourse

12,50 €

TM** + dépassement d’honoraires (remboursé selon vos garanties) minoré de 20 % du TC*

(30 % de 25 €) + 10 € – (20 % de 25 €) = 12,50 €

=

Somme remboursée

29 €

Sur les 35 € remboursés

Médecin adhérent à l’OPTAM + hors parcours de soins = remboursement faible

La Sécurité sociale
vous rembourse

6,50 €

30 % du TC*
moins la participation forfaitaire de 1 €

+

La Mutuelle
vous rembourse

7,50 €

TM** uniquement, et pas le dépassement d’honoraires car hors parcours de soins

=

Somme
remboursée

14 €

Sur les 35 €
dépensés

(30 % de 25 €) – 1 € = 6,50 €

30 % de 25 € = 7,50 €

* TC = Tarif de convention

** TM = Ticket modérateur

La Sécurité sociale vous rembourse

6,50 €

30 % du TC* moins la participation forfaitaire de 1 €

(30 % de 25 €) – 1 € = 6,50 €

+

La Mutuelle vous rembourse

7,50 €

TM** uniquement, et pas le dépassement d’honoraires car hors parcours de soins

30 % de 25 € = 7,50 €

=

Somme remboursée

14 €

Sur les 35 € remboursés

* TC = Tarif de convention

** TM = Ticket modérateur