Qu’est-ce que l’OPTAM et pourquoi est-il important pour mes remboursements de dépassements d’honoraires ?

Dans le cas où votre médecin pratique les dépassements d’honoraires, l’OPTAM (option pratique tarifaire maîtrisée) est un dispositif proposé par l’Assurance maladie auquel certains médecins, qu’ils soient généralistes, spécialistes, chirurgiens ou anesthésistes, peuvent adhérer. Il ne concerne pas les chirurgiens-dentistes ni les autres professionnels de santé.

Les médecins qui adhèrent à ce dispositif s’engagent à pratiquer des dépassements d’honoraires plus modérés. L’adhésion à l’OPTAM peut avoir un impact sur le remboursement de vos dépassements d’honoraires par la Mutuelle. Avant une consultation ou une intervention, pensez à vérifier si votre médecin est adhérent à l’OPTAM.

La distinction OPTAM/non-OPTAM concerne essentiellement les médecins qui peuvent pratiquer des dépassements (secteur 2).

Comment savoir si mon médecin est adhérent à l’OPTAM ?

Vous pouvez vérifier si votre médecin est adhérent à l’OPTAM sur l’annuaire santé de l’Assurance maladie (annuairesante.ameli.fr). Recherchez votre médecin par son nom, sa spécialité ou son lieu d’exercice, puis consultez sa fiche : son adhésion éventuelle à l’OPTAM y est indiquée. Cette information peut également figurer sur le devis remis avant une intervention. En cas de doute, n’hésitez pas à la demander directement à votre médecin ou à son secrétariat.

Pourquoi mes dépassements d’honoraires ne sont-ils pas toujours remboursés intégralement ?

Le montant pris en charge par la Mutuelle varie notamment selon votre niveau de garantie, le montant des honoraires pratiqués par le médecin et son adhésion éventuelle au dispositif OPTAM. Lorsqu’un médecin n’est pas adhérent à l’OPTAM, le remboursement des dépassements d’honoraires est moins élevé que pour un médecin adhérent.

Si les dépassements d’honoraires pratiqués sont très élevés ou, pour certains contrats, si le forfait annuel prévu est déjà épuisé, ces frais peuvent rester totalement ou partiellement à votre charge.