Système de santé : les (premières) leçons de la crise du COVID-19

Système de santé : les (premières) leçons de la crise du COVID-19

Le coronavirus a mis en lumière les faiblesses de notre système de santé, accéléré le développement des nouvelles technologies et popularisé les gestes barrières. Quelles leçons retenir de cette crise pour notre système de santé ?

Leçon n°1 : donner une véritable place au système de santé

Le coronavirus a exacerbé les failles de notre système de santé. Manque de moyens, inégalités territoriales, métiers dévalorisés… Quelles leçons tirer de la crise pour s’améliorer ?

Pour Frédéric Pierru, sociologue spécialiste des politiques de santé au CNRS, l’épidémie est arrivée dans un contexte de crise de notre système de santé : « L’objectif des politiques dédiées à l’hôpital ces dernières années a été de réduire la place de l’hospitalisation dans l’offre de soins au profit de la médecine de ville », explique-t-il dans Le Monde daté du 26 avril 2020. Problème : les soignants de proximité ne suffisent pas pour prendre en charge tous les patients. « L’autre difficulté, c’est que cette politique a creusé les inégalités entre les territoires », reprend le sociologue.

De manière générale, une des faiblesses de l’hôpital est que le nombre de soignants n’augmente pas aussi vite que le besoin de soins. « L’équation est simple : au fil du temps, moins de lits, plus d’activité hospitalière conduit inévitablement à un manque de personnel », calcule Frédéric Pierru.

Or les faiblesses d’un système sont exacerbées en temps de crise. Et le constat est valable au niveau mondial également : personne n’avait prévu une épidémie d’une telle ampleur.

La leçon à tirer en France, comme ailleurs ? « À l’avenir il faudra investir massivement dans les systèmes de santé, car, sans investissement considérable, nous resterons vulnérables aux pandémies », estime Mark Lowcock, secrétaire général adjoint de l’ONU.

Dans une tribune publiée dans Les Échos le 24 mars, le professeur Guy Vallancien, membre de l’Académie nationale de médecine, alerte : « Il y a urgence à parier sur la santé comme un secteur d’avenir, en multipliant le personnel infirmier à responsabilité accrue et en reconnaissant les médecins généralistes comme les pivots du système. Nous devrons aussi restructurer nos organismes de recherche dans une approche européenne affirmée en les gratifiant mieux. »

Système de santé : les (premières) leçons de la crise du COVID-19

La densité de lits d’hospitalisation en France © DREES, Les établissements de santé, 2018

En 2016, 404.000 lits d’hospitalisation à temps complet ont été dénombrés dans les établissements de santé de France métropolitaine et des DROM, soit une diminution de 64.000 lits d’hospitalisation depuis 2003.

En contrepartie, les capacités d’hospitalisation en actes ambulatoires se sont développées pour atteindre un total de 75.000 places en 2016, soit une hausse de 25.000 places durant la même période.

Leçon n°2 : revaloriser les métiers du soin

C’est un autre enseignement de la crise sanitaire du coronavirus : elle a mis en lumière le rôle majeur des professionnels de santé, en première ligne pendant la crise.

« Certaines professions devraient en sortir revalorisées socialement et financièrement, notamment les soignants », explique Dominique Méda, directrice de l’Institut de recherche interdisciplinaire en sciences sociales (Paris Dauphine). Le ministre des Comptes publics, Gérard Darmanin, a annoncé des efforts financiers lors de la présentation du projet de loi de finances rectificative, le 19 mars dernier. L’objectif ? « Que chaque heure supplémentaire soit payée pour l’ensemble de l’hôpital. » Des discussions doivent également s’ouvrir pour revaloriser le personnel hospitalier.

Mais cela suffira-t-il ? Les hôpitaux publics sont sous tension. Les infirmiers et aides-soignants demandent des revalorisations de salaires significatives pour enrayer la fuite des personnels. « Quatre cents infirmiers doivent être recrutés, mais on ne les trouve pas », estimait déjà Sylvain Ducroz, directeur des ressources humaines de l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris (APHP), dans une interview au Monde le 15 mai 2019. « Cela fait deux ans que l’on ne remplit pas notre quota dans les instituts de formation en soins infirmiers », renchérit de son côté Rémy Chapiron, coordinateur d’écoles infirmiers et d’aides-soignants dans la Meuse. Même constat pour les aides-soignants : « Il y a une baisse considérable des candidats », précise-t-il.

De nombreux rapports se succèdent depuis plusieurs années pour pointer ces difficultés de recrutement. Livre blanc de l’Ordre des infirmiers, préconisations 2018 de la Fédération hospitalière de France sur l’attractivité médicale… Les propositions existent, mais des mesures véritables ne sont toujours pas en place malgré plusieurs plans nationaux.

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Selon l’Organisation de coopération et de développement économiques, les 500.000 infirmiers français perçoivent une rémunération inférieure de 6% au salaire moyen en France. © iStock

En 2019, l’OCDE a réalisé une étude sur la rémunération des infirmiers dans 32 pays. La France arrive à la 28è position (source : OCDE – Panorama de la santé 2019).

Leçon n°3 : relocaliser la production en santé

Manque de masques, de respirateurs, de réactifs chimiques, de médicaments… la crise liée au COVID-19 a mis en évidence l’importance pour les États de reprendre la main sur leurs chaînes d’approvisionnement en produits pharmaceutiques et biomédicaux.

Mais depuis plusieurs années déjà, des ruptures d’approvisionnement en médicaments sont régulièrement dénoncées par l’association de défense des patients France Asso Santé, contraignant les malades à se tourner vers des traitements alternatifs parfois mal adaptés.

L’une des causes de ces pénuries est l’exode massif des sites de production pharmaceutiques vers l’Asie. Aujourd’hui, la Chine et l’Inde assurent une grande partie de la production de médicaments et de substances actives commercialisés dans l’Union européenne. Il suffit qu’un site indien ou chinois n’assure pas sa production, et c’est toute la chaîne de production qui en pâtit, jusqu’au patient final. Pour faire face à ces carences, le ministère de la Santé a lancé, en 2019, un plan d’action qui prône davantage de « coopération » à l’échelle de l’Union européenne. Parmi les objectifs de ce plan : « poursuivre les discussions sur l’achat groupé » de certains traitements (par exemple les vaccins), mais aussi « partager l’information » concernant les situations et les causes de pénuries rencontrées au niveau européen. Cette crise nous montre qu’il faudra aller beaucoup plus loin à l’échelle nationale et européenne pour retrouver notre indépendance sanitaire.

Récemment, le Gouvernement français a annoncé que des travaux étaient engagés avec plusieurs laboratoires pharmaceutiques pour que, d’ici à 3 ans, le pays contrôle sur son sol l’ensemble de la chaîne de production du paracétamol.

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Pays hors de l’UE disposant du plus grand nombre de sites de production de substances pharmaceutiques actives pour des médicaments commercialisés dans l’EEE © EudraGDMP (données au 30 juillet 2018)


« L’impression 3D permettrait de réintégrer une partie de la production en France.

Dans le laboratoire de prothèses dentaires de la mutuelle de la RATP, l’impression 3D a commencé à émerger en 2016 avec le métal : les pièces sont imprimées couche par couche par addition ; ainsi on utilise uniquement ce dont on a besoin. Cela réduit les coûts. C’est de cette façon que sont fabriquées désormais de nombreuses prothèses comme les couronnes et de plus en plus les appareils amovibles, en résine ou métalliques.

Dans un premier temps, on conçoit la prothèse avec un logiciel professionnel de CAO. La prothèse est personnalisée pour chaque patient. Le fichier de conception est chargé dans le logiciel de l’imprimante. Dans le cas des prothèses en résine, la matière première est placée dans l’imprimante soit sous forme de bobine de fil, soit sous forme liquide en fonction du type de machine, puis celle-ci va créer la pièce, couche par couche. D’autres imprimantes fonctionnent avec des matériaux différents comme la poudre métallique.

La CAO permet de gagner en régularité de fabrication. Le degré de précision des angles de l’impression 3D est supérieur à celui de l’usinage des machines-outils. Ce type de procédé de fabrication est plus performant. Dans notre laboratoire, on fabrique 30 pièces par jour en CAO et impression 3D contre 10 à 12 auparavant à la main.

Le prothésiste a dû s’adapter à de gros changements car on est passé du manuel au numérique en très peu de temps. Ces nouvelles pratiques font monter en compétences une profession encore mal connue. Par ailleurs, l’amélioration de la rentabilité est une bonne nouvelle : nous espérons notamment qu’elle permette de réintégrer une partie de la production, qui s’est délocalisée en Chine puis en Turquie depuis une dizaine d’années. »

Mathilde Courvoisier, Responsable du laboratoire de prothèses dentaires M2SR, du Groupe Mutualiste RATP

Leçon n°4 : l’essor des nouvelles technologies

C’est l’une des surprises inattendues de cette crise sanitaire : l’essor de la télémédecine ! Selon l’Assurance Maladie Obligatoire, plus de 1 million de téléconsultations ont été facturées entre le 6 et le 12 avril, soit plus de 28% de l’ensemble des consultations, contre 0,1% entre le 2 et le 8 mars. Et les utilisateurs de « cette forme de pratique médicale à distance » ne sont pas tous des millenials, loin de là. Selon les chiffres communiqués par la plate-forme Doctolib, 15% ont entre 55 et 64 ans et 11% sont âgés de plus de 65 ans.

De façon plus générale, les nouvelles technologies de l’information et de la communication ont montré leur pertinence pour enrayer une telle épidémie. Un exemple : celui des applications de traçage ou de veille du respect de la quarantaine. Au cœur de nombreux débats éthiques, notamment sur le respect de la vie privée, elles ont permis, dans certains pays, de freiner la propagation du virus. En France, malgré les polémiques actuelles, l’application StopCovid a été mis en place par le Gouvernement pour faciliter le « déconfinement ».

Autre exemple : celui de l’impression 3D. Grâce à ce procédé, de nombreuses initiatives citoyennes se sont développées pour fabriquer des respirateurs artificiels ou encore du matériel pour protéger le personnel soignant. Des initiatives généreuses et exemplaires qui n’auraient pas pu voir le jour il y a dix ans !

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Confidentielle jusque-là, la pratique de la télémédecine a explosé en avril, avec près de 1 million de consultations par semaine. © iStock

Selon une étude de l’URPS île-de- France, 86% des généralistes ont eu recours à la téléconsultation pendant le confinement.

Leçon n°5 : vers une nouvelle culture de la prévention

La crise sanitaire va-t-elle imposer des changements radicaux dans nos rapports sociaux ?

Une chose est sûre : les nouvelles règles de distanciation physique vont perdurer pour limiter la virulence du virus tant qu’un traitement ou un vaccin n’est pas disponible. Dans une étude publiée par la revue Science, des chercheurs de l’université Harvard ont modélisé la pandémie de COVID-19 en partant de l’hypothèse qu’elle serait saisonnière comme d’autres virus de la même famille. Ils en ont déduit que plusieurs périodes de distanciation sociale seront sans doute nécessaires jusqu’en 2022 pour empêcher que le virus du COVID-19 n’engorge les hôpitaux de malades.

Ce concept de distanciation sociale et la culture des gestes barrières sont déjà bien ancrés dans les pays du Nord comme le Danemark ou la Suède. C’est ce qui a permis à leurs habitants d’éviter un confinement strict. « Il y a seulement eu des recommandations et quelques directives », explique Johan Norberg, essayiste suédois, sur le site Contrepoint le 28 avril 2020. « La police ne peut pas arrêter les gens pour vérifier leurs attestations et n’inflige pas d’amendes. Nous devons prendre nos responsabilités en tant qu’individus. […] Ce n’est pas une question de règle, mais de bon sens et de responsabilité individuelle ».

Les Français adopteront-ils eux aussi durablement les gestes barrières ? Le port du masque deviendra-t-il plus systématique en cas de maladie ? En décembre 2019, l’Assurance Maladie lançait une grande campagne de communication pour populariser les gestes de prévention à adopter pour limiter la transmission des virus de l’hiver. Le coronavirus lui aura donné une ampleur inattendue !

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Campagne de communication lancée par l’Assurance Maladie en décembre 2019 pour populariser les gestes barrières face à la transmission des virus. © DR

Leçon n° 6 : la solidarité avant tout

Au-delà de ces règles d’éloignement physique, au plus fort de l’épidémie, la distanciation n’a pas empêché de nouvelles formes de relations sociales de voir le jour. De nombreux réseaux de solidarité se sont mis en place dans les villes et les villages pour soutenir les personnes fragiles ou isolées.

Pour Julie-Maude Normandin, Joris Arnaud et Marie-Christine Therrien, chercheurs à l’École nationale d’administration publique (ENAP) du Québec, spécialisés en politiques publiques de gestion des crises, la distanciation n’est pas incompatible avec les liens sociaux et l’entraide, bien au contraire.

« Un peu partout dans le monde, de nombreuses initiatives se sont organisées à l’échelle des quartiers pour venir en aide aux personnes dans le besoin : bénévolat, coups de téléphone aux personnes isolées, jumelage entre ceux qui aident et ceux qui sont dans le besoin », observent les chercheurs, dans un article publié sur le site The Conversation le 24 avril 2020. « Les liens sociaux permettent d’augmenter notre résilience en situation de crise. Cet élan d’entraide devra perdurer par la suite, car il s’agit d’une opportunité de renforcer les liens qui nous unissent et d’ancrer nos liens sociaux dans les mois à venir et en prévision des prochaines crises. »